Datum heute:
Thema *
Bezieht sich der Antrag auf ein bestehendes Projekt? *
Ja Nein
Wenn ja, geben Sie bitte die Nummer des Projekts an
Gewebeart(en) *
Diagnose *
Institut / Firma *
Projektleiter *
Telefon, Email
Ansprechpartner *
Telefon
Email (diese Adresse wird für die weitere Kommunikation genutzt - daher hier unbedingt eine gültige eMail Adresse eingeben) *
Kooperationspartner in der Pathologie, falls bekannt
Projektbezogenes Ethikvotum zur Verwendung von humanen Geweben vorhanden
Ja Nein
Finanzierung
Leistungsanfrage *
Kryo FFPE TMA Frisch Bitte wählen!
Projektbeschreibung *
(max. 1000 Zeichen inkl. Leerzeichen)
Patientenliste/Liste mit H-Nr (bitte in elektronischer Form): *
Ja Nein
Upload
Voraussichtliche Fallzahl (Tumorgewebe)*
Voraussichtliche Fallzahl (Normalgewebe)*
St. pro Block / Probe (Leerschnitte)*
Färben
Färben
HE IHC
St. pro Block / Probe (HE)*
St. pro Block / Probe (IHC)*
Scannen
Einscannen der HE-Schnitte
Ja Nein
Übergabe / Versand
Übergabe / Versand
Übergabe an Versand an
Nachname, Vorname *
Adresse *
Telefon, Email
Einwilligungserklärung zur Verarbeitung persönlicher Daten
Einwilligungserklärung *
Ich bin mit den nachfolgenden Datenschutzbestimmungen einverstanden
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der TUM für folgende Zwecke erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Bearbeitung eines Antrags an die Gewebebank MTBIO zur Verwendung humaner Gewebeproben für wissenschaftliche Forschungsprojekte. Mir ist bekannt, dass die Daten auch nach Abschluss des Projektes aufgehoben werden.
Anmerkungen
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Überprüfung der Daten / Verifizierung
Bitte überprüfen und bestätigen Sie vor dem Klick auf "Antrag absenden" Ihre eingegebenen Angaben. Nach dem Klick auf "Antrag absenden" werden Ihre Daten abgeschickt.
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